Enunciado 70-FVC-IMP: É abusiva a cláusula que exclui a realização de plástica reparadora dos efeitos da cirurgia de glastroplastia 05/08/2015
Enunciado 70-FVC-IMP: “É abusiva a cláusula que exclui a realização de plástica reparadora dos efeitos da cirurgia de glastroplastia”
Justificativa:
As pessoas portadoras de “obesidade mórbida” que se submetem à cirurgia de gastroplastia redutora terminam por apresentar, como resultado do procedimento cirúrgico, um acúmulo excessivo de pele em diversas áreas do corpo.
As operadoras de plano de saúde em geral têm se negado a cobrir os custos com esse tipo de plástica reparadora, alegando que se trata de procedimento para fins estéticos ou, em outras vezes, que não há previsão contratual para sua cobertura.
Mesmo que o tipo de procedimento em questão se encontre dentre dentre os tratamentos excluídos da previsão de cobertura do plano de assistência médica, tal cláusula não tem validade.
Com efeito, a Lei 9656/98, que disciplinou os planos e seguros privados de assistência à saúde, instituiu um plano básico (seguro-referência) que prevê cobertura ampla a tratamentos e doenças, somente elencando poucas exceções, nenhuma delas coincidindo com esse tipo de procedimento (plástica reparadora pós-glastroplastia).
Mesmo em relação aos contratos (planos de asssistência à saúde) celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, não deve se admitir cláusula de exclusão de cobertura, em face do que dispõe a Portaria n. 03, de 19 de março de 1999, da Secretaria Nacional de Direito Econômico do Ministério da Justiça, a qual indica ser nula de pleno direito as cláusulas que:
"Imponham, em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à Lei 9.656/98, limites ou restrições a procedimentos médicos (consultas, exames médicos, laboratoriais e internações hospitalares, UTI e similares), contrariando prescrição médica"
Todos os tratamentos relacionados com as doenças classificadas pela OMS devem merecer tratamento integral, ressalvados, basicamente, os casos de procedimentos estéticos, órteses ou próteses, inseminação artificial, fornecimento de medicamentos importados e procedimentos odontológicos. No seu artigo 35, a referida Lei mandou aplicar suas disposições a todos os contratos celebrados depois de sua vigência, estabelecendo às operadoras legalizadas um prazo de 90 dias para adaptarem os planos e seguros novos às suas disposições (par. 1º).
A jurisprudência tem entendido que a intervenção cirúrgica pós-gastroplastia, consistente na plástica corretiva, não constitui procedimento estético, conquanto decorre do próprio procedimento indicado pelo médico assistente, para o fim de tratar a obesidade mórbida, senão, vejamos:
DIREITO CIVIL .PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ANTERIOR PARA OBESIDADE MORBIDA. PLÁSTICA RESTAURADORA.FIM NÃO ESTÉTICO.NÃO EXCLUSÃO DO CONTRATO.DECISÃO MANTIDA. IMPROVIDA A APELAÇÃO. A cirurgia plástica reparadora solicitada não possui fim estético, vez que houve cirurgia anterior em razão de ser portadora de doença ( obesidade mórbida) e após a perda de 41 quilos, a cirurgia plástica resulta em complemento daquela já realizada. Não incide , portanto, a cláusula de exclusão contratual. À unanimidade de votos, conheceu-se do apelo, para lhe negar provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos. (TJPE, Apelação Cível nº 128797-8, 5ª Câmara Cível, rel. Des. Leopoldo de Arruda Raposo, rev. Des. José Fernandes, j. 07/07/2006, DJ 10/08/2006).
O Tribunal de Justiça de Pernambuco já incluiu na Súmula de sua jurisprudência o seguinte verbete n. 30:
“É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar da gastroplastia”
O próprio Ministério da Saúde, através da Portaria nº 545/GM/2002, incluiu no seu rol de procedimentos a plástica corretiva, incluindo tal procedimento como decorrência da própria gastroplastia. Essa circunstância, portanto, reforça o entendimento de que não se trata de procedimento estético, sendo justa a sua cobertura pelo plano de saúde contratado.
